איך דריכות מתמשכת יכולה להשפיע על הגוף, הרגש, השינה והאנרגיה, גם כשהסכנה כבר חלפה
לפעמים הדבר הקשה ביותר הוא לא מה שקרה, אלא שהאירוע כבר הסתיים והגוף עדיין מתנהג כאילו הוא צריך להיות מוכן למשהו. את יודעת שהתקופה הקשה מאחורייך, אבל קשה באמת להרפות. את עייפה, ובכל זאת מתקשה לנוח, הולכת לישון, אבל הראש ממשיך לעבוד, רעשים קטנים מקפיצים אותך, הגוף מתוח בלי ששמת לב, הסבלנות קצרה יותר, קשה להתרכז, ולפעמים גם כשהכול שקט מבחוץ, משהו בפנים עדיין נשאר דרוך. ואז עולה השאלה: אם הסכנה כבר חלפה, למה המערכת עדיין לא נרגעת? התשובה אינה בהכרח שהגוף "שכח" איך להירגע או שמשהו בו התקלקל. מערכות הסטרס נועדו לזהות דרישות, להסתגל אליהן וללמוד מן הניסיון. כאשר הן נדרשות להתגייס שוב ושוב או לאורך זמן, המחיר המצטבר של ההסתגלות עלול לגדול. עבודתו של Bruce McEwen הייתה מרכזית להבנת ההבדל בין תגובת סטרס הסתגלותית לבין מצב שבו מערכות ההסתגלות מופעלות בתדירות גבוהה, אינן מפסיקות לפעול ביעילות לאחר שהאתגר חלף או אינן מאוזנות זו מול זו (McEwen, 1998).
דריכות היא לא תקלה
תגובת סטרס היא חלק חיוני מהיכולת שלנו להתמודד עם החיים. כאשר המוח מזהה איום או דרישה משמעותית, הגוף יכול להגביר ערנות, לשנות את פעילות מערכת העצבים האוטונומית, להפעיל מערכות נוירואנדוקריניות ובהן ציר ה־ HPA, ולגייס משאבים המסייעים לנו להתמודד עם האתגר.
George Chrousos תיאר את מערכת הסטרס כמערכת מתואמת המאפשרת לאורגניזם להגיב ולהסתגל לדרישות פנימיות וחיצוניות (Chrousos, 2009).כאן נכנס גם המושג Allostasis אלוסטזי : שמירה על יציבות באמצעות שינוי והתאמה. כלומר, הגוף אינו שואף לכך שכל המדדים יהיו קבועים בכל רגע. הוא משנה את פעילותו בהתאם למה שהמציאות דורשת. כאשר מערכות ההסתגלות מופעלות ונכבות ביעילות, הן מאפשרות לנו להתמודד עם אתגרים ולחזור לאחר מכן לאיזון יחסי (McEwen, 1998) .לכן המטרה אינה שמערכת העצבים לעולם לא תופעל, מערכת בריאה צריכה לדעת להתגייס כשצריך אבל גם לשנות מצב כשהצורך חלף.
לא באמת תקועים ב־Fight or Flight
הביטוי "מערכת העצבים תקועה ב־Fight or Flight" נפוץ מאוד, אבל הוא פשוט מדי מבחינה מדעית, מערכת הסטרס אינה מתג בעל שני מצבים בלבד, היא כוללת יחסי גומלין בין המוח, מערכת העצבים האוטונומית, ציר ה־HPA, מערכות הורמונליות, קשב, זיכרון, רגש והתנהגות. לכן תגובה ממושכת לסטרס יכולה להיראות אחרת אצל אנשים שונים. אצל אחת היא תתבטא בדופק, מתח בשרירים ואי־שקט, אצל אחרת בעיקר במחשבות שלא עוצרות, שינה קלה ורגישות לרעש, ואצל אחרת בעייפות, קושי להתרכז ותחושה שהיא "על הקצה". גם קורטיזול אינו פשוט "גבוה כל הזמן". פעילות ציר ה־HPA היא דינמית ומושפעת מסוג האתגר, משכו, תזמון החשיפה ומאפיינים אישיים. לכן נכון יותר לדבר על שינויים בוויסות מערכות הסטרס, ולא על הורמון יחיד שמסביר את התמונה כולה (Tsigos & Chrousos, 2002). מדויק יותר לחשוב על מערכת שנדרשת לאורך זמן להשקיע יותר משאבים בהסתגלות, ניטור ותגובה.
כשהסתגלות ממושכת מתחילה לגבות מחיר
כאן נכנס מושג מרכזי נוסף : Allostatic Load עומס אלוסטטי. McEwen השתמש במושג כדי לתאר את המחיר המצטבר שעלול להיווצר כאשר מערכות ההסתגלות מופעלות שוב ושוב, נשארות פעילות לאחר שהאתגר הסתיים או אינן פועלות באופן מאוזן. Robert-Paul Juster, Bruce McEwen ו-Sonia Lupien הרחיבו את המודל והראו שעומס אלוסטטי אינו "מדד סטרס" יחיד, אלא ניסיון להעריך דפוסים במספר מערכות פיזיולוגיות ובהן מערכות נוירואנדוקריניות, מטבוליות, קרדיווסקולריות וחיסוניות (Juster et al., 2010). סקירה שיטתית של Guidi ועמיתיה בחנה עשרות שנות מחקר על עומס אלוסטטי ומצאה קשרים בין עומס אלוסטטי גבוה יותר לבין מגוון תוצאות בריאותיות. עם זאת, החוקרים מדגישים שקיימת שונות בין המחקרים באופן שבו המושג נמדד ומוגדר (Guidi et al., 2021).
אפשר לחשוב על זה כך: להאיץ לזמן קצר כדי להתמודד עם מצב דחוף, זו יכולת הסתגלות, אבל אם במשך חודשים המערכת נדרשת שוב ושוב להיות מוכנה, דרוכה ומגויסת, ההתמודדות עצמה יכולה להפוך לתובענית. סטרס כרוני אינו פשוט "יותר סטרס" הוא יכול להיות שינוי בדפוס שבו מערכות שונות פועלות ומתאמות ביניהן לאורך זמן.
גם המוח מושפע מהדריכות
המוח אינו רק מפעיל את תגובת הסטרס, הוא גם מושפע ממנה McEwen תיאר את המוח כאיבר מרכזי בסטרס ובהסתגלות, משום שהוא משתתף בקביעה מה נתפס כאיום ובארגון התגובות הפיזיולוגיות וההתנהגותיות אליו (McEwen, 2007). Amy Arnsten חקרה במיוחד את השפעת הסטרס על הקורטקס הפרה־פרונטלי, אזור המעורב בין היתר בזיכרון עבודה, תכנון, שליטה בקשב וגמישות קוגניטיבית. מחקריה מתארים כיצד סטרס בלתי נשלט יכול לפגוע זמנית בתפקודים פרה־פרונטליים, וכיצד חשיפה ממושכת יותר לסטרס קשורה גם לשינויים במבנה ובתפקוד של רשתות
אלה (Arnsten, 2009). לכן בתקופות של עומס אפשר לחוות: קושי להתרכז, שכחה, פחות סבלנות, קושי לקבל החלטות, תגובה מהירה יותר לפני שהספקנו לחשוב ותחושה שפעולות שבעבר היו פשוטות דורשות עכשיו יותר מאמץ. סקירה של Lupien ועמיתיה מדגישה שסטרס כרוני קשור לשינויים במערכות מוחיות שונות, אך גם שההשפעות אינן אחידות ותלויות במשך החשיפה, בשלב החיים ובהבדלים בין אנשים (Lupien et al., 2018).
למה גם הרגש נעשה רגיש יותר?
כאשר המערכת נמצאת במוכנות גבוהה, הקשב יכול להיות מופנה יותר למה שעשוי להיות משמעותי או מאיים: שינוי בטון של מישהו, כאב חדש, רעש בלילה, הודעה שלא נענתה, תחושה לא מוכרת בגוף. Joseph LeDoux ו-Daniel Pine הציעו להבחין בין מערכות מוחיות המעורבות בזיהוי איום ובתגובות הגנתיות לבין התהליכים המעורבים בחוויה המודעת של פחד וחרדה. ההבחנה הזאת חשובה: תגובות הגנתיות יכולות להתעורר בלי שהאדם כבר ניסח לעצמו באופן מודע : אני מפחדת
. (LeDoux & Pine, 2016) כך יכול להיווצר מעגל: אות אפשרי של איום → עוררות → יותר קשב לאיום → יותר אותות מקבלים משמעות מאיימת → יותר עוררות . עם הזמן יכולה להיווצר התחושה: אני רגישה יותר להכול.
גם הגוף עצמו נכנס למעגל
אנחנו לא מקבלים מידע רק מן העולם החיצוני. המוח מקבל ללא הרף מידע גם מתוך הגוף: דופק, נשימה, כאב, מתח שרירי, תחושות בבטן, חום, עייפות. התהליך שבו מערכת העצבים חשה, מייצגת ומפרשת אותות מתוך הגוף נקרא Interoception אינטרוספציה. Sahib Khalsa, Hugo Critchley ועמיתיהם מתארים את האינטרוספציה כמערכת מרכזית להבנת יחסי הגומלין בין אותות הגוף, רגש, קוגניציה ובריאות נפשית (Khalsa et al., 2018).
בתקופה של דריכות גבוהה, אותות מהגוף יכולים למשוך יותר תשומת לב. דופק הופך ל: למה הלב שלי דופק? כיווץ בבטן: מה קורה לי ? עייפות: אולי משהו לא בסדר. וכאשר תחושה מקבלת משמעות מאיימת, היא יכולה לעורר תגובה נוספת. כלומר, לפעמים לא רק העולם החיצוני ממשיך להזין את הדריכות. גם הדרך שבה אנחנו חשות ומפרשות את הגוף יכולה להפוך לחלק ממעגל המשוב.
למה כל כך קשה לישון כשהמערכת דרוכה?
שינה דורשת מעבר מערנות ומעקב למצב שבו אפשר להפחית תגובה לסביבה. כאשר קיימת עוררות קוגניטיבית, רגשית או פיזיולוגית גבוהה, המעבר הזה עלול להיות קשה יותר. Dieter Riemann ועמיתיו סקרו את מודל ה־Hyperarousal עוררות־יתר של נדודי שינה. לפי המודל, עוררות מוגברת במספר רמות עשויה להיות אחד הגורמים המעורבים בהיווצרות ובהתמשכות של
אינסומניה (Riemann et al., 2010). כך יכול להיווצר מעגל מוכר:
דאגה → ניסיון להירדם → בדיקה אם כבר נרדמתי → תסכול → יותר עוררות → פחות שינה
ואז גם השינה עצמה הופכת למשהו שהמערכת מתחילה "לעבוד עליו" במקום להרפות, היא מתאמצת.איך אפשר להיות גם דרוכה וגם מותשת?
זו אחת החוויות שאנשים רבים מתארים : אני מותשת, אבל אני לא מצליחה לנוח. אין בכך בהכרח סתירה, עוררות אינה שווה לאנרגיה זמינה, התמודדות מתמשכת עם דרישות, דאגה, מתח, שינה לא מספקת ותגובה חוזרת לאיומים נתפסים יכולה להיות תובענית. מערכת הסטרס מקיימת יחסי גומלין גם עם מנגנוני שינה־ערות, מטבוליזם ומערכות קוגניטיביות ורגשיות. עייפות היא תסמין רב־גורמי ויכולה להיות קשורה לשינה, כאב, מצב נפשי, תרופות, חסרים תזונתיים, מחלות, הפרעות אנדוקריניות וסיבות רבות נוספות. כאשר עייפות משמעותית, חדשה או מתמשכת חשוב לבצע בירור רפואי מתאים.
החיים השתנו אבל המערכת למדה מהעבר
דריכות ממושכת אינה חייבת להתחיל מאירוע טראומטי אחד, לפעמים היא נבנית לאורך זמן: מחלה, כאב, אובדן, סביבה לא צפויה, מערכת יחסים מורכבת, תקופה שבה היית צריכה להחזיק הכול, אחריות ממושכת בלי מספיק זמן להתאוששות או שנים שבהן היה חשוב להיות תמיד מוכנה. המחקר על סטרס ופלסטיות מוחית מראה שהמוח הוא מערכת דינמית שמשתנה בעקבות ניסיון. סטרס מתמשך יכול להיות קשור לשינויים במערכות המעורבות בקוגניציה, רגש והסתגלות, אך קיימת שונות משמעותית בין אנשים ובין נסיבות שונות. מתוך חוויות החיים יכולות להיבנות גם דרכי תגובה ואמונות כמו: אני חייבת להיות מוכנה, אסור לי להרפות, אני חייבת לשלוט במה שקורה, אם לא אשים לב משהו יקרה.
התגובות האלה אולי היו הגיוניות מאוד בתקופה שבה נוצרו, אבל המציאות יכולה להשתנות לפני שהתגובה האוטומטית משתנה. מה שהיה פעם דרך להסתגל יכול להמשיך לפעול גם כשהחיים כבר דורשים משהו אחר.
מה ממשיך להזין את הדריכות היום?
לפעמים דווקא כאן נמצאת השאלה החשובה ביותר, לא רק: מה גרם לי להיות ככה? אלא: מה ממשיך לקיים את זה היום? דריכות יכולה לפגוע בשינה, שינה פחות טובה יכולה להגביר עייפות ורגישות לסטרס, עייפות יכולה להפוך תחושות גוף לבולטות יותר, תחושה יכולה לקבל משמעות מאיימת, המשמעות מגבירה דריכות. או: מופיעה מחשבה, את בודקת שוב ושוב, הבדיקה נותנת הקלה רגעית, אבל היא גם יכולה לחזק את התחושה שהיה צורך לבדוק כדי להיות בטוחה, בפעם הבאה הדחף לבדוק מופיע שוב. הקושי אינו תמיד גורם אחד, לפעמים הוא מעגל של תגובות שממשיכות להזין זו את זו.
האם מערכת שלמדה להיות דרוכה יכולה להשתנות?
כאן נמצאת אחת הנקודות החשובות ביותר במאמר, כן! קיימת יכולת לשינוי, למידה והסתגלות.
אבל חשוב לדייק במה הכוונה, לא מדובר ב"איפוס" של מערכת העצבים, לא במחיקת העבר ולא בהבטחה שאפשר למנוע כל תגובת סטרס. המוח שומר על יכולת פלסטית, כלומר, יכולת להשתנות בעקבות ניסיון, לאורך החיים. McEwen הדגיש בעבודתו על חוסן, סטרס ופלסטיות שהמוח הוא מערכת דינמית, וכי לצד השפעות של סטרס קיימת גם יכולת להסתגלות ולשינוי (McEwen, 2016).
לכן אפשר לחשוב על שינוי לא כעל "מחיקה" של מה שהמערכת למדה, אלא כעל למידה נוספת: זיהוי של מה שמפעיל את הדריכות, הבנת המשמעות שניתנת לאירועים ולתחושות, צמצום דפוסים שממשיכים לחזק תחושת איום, חיזוק היכולת לעבור מעוררות להתאוששות, יצירת חוויות חדשות של ביטחון והתמודדות, שיפור התנאים שמאפשרים שינה ומנוחה ובנייה הדרגתית של יותר גמישות בתגובה. מערכת שלמדה להגיב בדרך מסוימת יכולה, מתוך ניסיון חדש, לפתח גם אפשרויות אחרות להגיב.
המטרה אינה להיות רגועה כל הזמן
מערכת עצבים בריאה אינה מערכת שקטה תמיד, היא מערכת גמישה, כזו שיודעת להתגייס כשיש צורך, אבל גם להתאושש, להגיב בעוצמה כאשר באמת נדרש ולהפחית את עוצמת התגובה כשהמציאות משתנה, לנוע בין מאמץ למנוחה, בין דריכות לביטחון, בין תגובה אוטומטית לבין יותר אפשרויות בחירה.
זו גם המשמעות המעשית של ויסות, לא "להיות רגועה", אלא: להיות מסוגלת לעבור ממצב למצב בהתאם למה שהחיים באמת דורשים עכשיו.
איך זה מתחבר ל"צופן לריפוי גוף ונפש”?
ב־"צופן לריפוי גוף ונפש” אנחנו לא מסתפקים בשאלה: " איך אני מרגיעה את מערכת העצבים? אלא מתחילים בשאלה רחבה יותר: מה ממשיך לגרום למערכת להרגיש שהיא צריכה להישאר דרוכה?
ההסתכלות היא רב־מערכתית ומבקשת להבין את הקשרים בין חוויות החיים, המשמעות שניתנה להן, דפוסים שנלמדו, מערכת העצבים, תחושות הגוף, הרגש, החשיבה וההתנהגות.
אנחנו בוחנים מה עברת לאורך הדרך, מתי הדריכות הפכה לדרך להתמודד, אילו מצבים עדיין מקבלים משמעות של איום, חוסר שליטה או חוסר ביטחון, כיצד הגוף מגיב כאשר הדפוס מופעל ומה בתוך המעגל ממשיך להזין אותו היום. המטרה אינה רק ליצור רגע של רגיעה, המטרה היא להבין את הדפוסים שממשיכים להפעיל את המערכת ולעבוד על התנאים שמאפשרים לה להגיב בצורה גמישה ומותאמת יותר להווה. מכאן התהליך יכול להתייחס במקביל ליכולת הוויסות, לתחושות הגוף, למשמעות ולפרשנות, לדפוסי החשיבה וההתנהגות ולחוויות החיים שבהן התגובות האלה נבנו. לא רק: איך אני גורמת לגוף להירגע עכשיו ? אלא: מה המערכת שלי עדיין מפרשת כמצב שדורש דריכות ומה צריך להשתנות כדי שתוכל להגיב אחרת? כאשר משתנים דפוסים של משמעות, פרשנות ותגובה, יכולה בהדרגה להתרחב גם היכולת להגיב בדרכים שונות למצבים שבעבר עוררו תגובה אוטומטית.
אז מה קורה כשהמערכת נשארת בדריכות לאורך זמן?
היא ממשיכה לעשות את מה שלמדה לעשות: לסרוק, להיערך, להגיב, להחזיק ולפעמים לעשות זאת גם לאחר שהתנאים שבגללם נוצרה הדריכות כבר השתנו. המחיר יכול להופיע בשינה, באנרגיה, בריכוז, בגוף, ברגש וביכולת באמת לנוח. אבל העובדה שמערכת למדה להיות דרוכה אינה אומרת שהיא יכולה לפעול רק בדרך אחת. המוח והגוף הם מערכות של הסתגלות. אותה יכולת שאפשרה למערכת להשתנות בעקבות תקופות של עומס היא גם חלק מהיכולת שלה להמשיך ללמוד ולהסתגל בעקבות חוויות חדשות. המטרה אינה ללמד את הגוף לעולם לא להידרך, המטרה היא לאפשר לו לדעת מתי כבר אפשר להרפות.
מקורות מדעיים
- Arnsten, A. F. T. (2009). Stress signalling pathways that impair prefrontal cortex structure and function. Nature Reviews Neuroscience, 10(6), 410–422. DOI: 10.1038/nrn2648.
- Chrousos, G. P. (2009). Stress and disorders of the stress system. Nature Reviews Endocrinology, 5(7), 374–381. DOI: 10.1038/nrendo.2009.106.
- Guidi, J., Lucente, M., Sonino, N., & Fava, G. A. (2021). Allostatic load and its impact on health: A systematic review. Psychotherapy and Psychosomatics, 90(1), 11–27. DOI: 10.1159/000510696.
- Juster, R.-P., McEwen, B. S., & Lupien, S. J. (2010). Allostatic load biomarkers of chronic stress and impact on health and cognition. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 35(1), 2–16. DOI: 10.1016/j.neubiorev.2009.10.002.
- Khalsa, S. S., Adolphs, R., Cameron, O. G., Critchley, H. D., et al. (2018). Interoception and mental health: A roadmap. Biological Psychiatry: Cognitive Neuroscience and Neuroimaging, 3(6), 501–513. DOI: 10.1016/j.bpsc.2017.12.004.
- LeDoux, J. E., & Pine, D. S. (2016). Using neuroscience to help understand fear and anxiety: A two-system framework. American Journal of Psychiatry, 173(11), 1083–1093. DOI: 10.1176/appi.ajp.2016.16030353.
- Lupien, S. J., Juster, R.-P., Raymond, C., & Marin, M.-F. (2018). The effects of chronic stress on the human brain: From neurotoxicity, to vulnerability, to opportunity. Frontiers in Neuroendocrinology, 49, 91–105. DOI: 10.1016/j.yfrne.2018.02.001.
- McEwen, B. S. (1998). Stress, adaptation, and disease: Allostasis and allostatic load. Annals of the New York Academy of Sciences, 840, 33–44. DOI: 10.1111/j.1749-6632.1998.tb09546.x.
- McEwen, B. S. (2007). Physiology and neurobiology of stress and adaptation: Central role of the brain. Physiological Reviews, 87(3), 873–904. DOI: 10.1152/physrev.00041.2006.
- McEwen, B. S. (2016). In pursuit of resilience: Stress, epigenetics, and brain plasticity. Annals of the New York Academy of Sciences, 1373(1), 56–64. DOI: 10.1111/nyas.13020.
- McEwen, B. S. (2017). Neurobiological and systemic effects of chronic stress. Chronic Stress, 1, 2470547017692328. DOI: 10.1177/2470547017692328.
- Riemann, D., Spiegelhalder, K., Feige, B., Voderholzer, U., Berger, M., Perlis, M., & Nissen, C. (2010). The hyperarousal model of insomnia: A review of the concept and its evidence. Sleep Medicine Reviews, 14(1), 19–31. DOI: 10.1016/j.smrv.2009.04.002.
- Tsigos, C., & Chrousos, G. P. (2002). Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. Journal of Psychosomatic Research, 53(4), 865–871. DOI: 10.1016/S0022-3999(02)00429-4.