נוירופתיה אחרי כימותרפיה: למה נשארים נימול, שריפה וכאב בידיים וברגליים?

מה קורה לעצבים בעקבות טיפולים מסוימים, למה התחושות יכולות להימשך גם אחרי שהכימותרפיה הסתיימה – ומה יכול לתמוך בשיקום ובהתמודדות

הטיפולים הסתיימו, אבל בקצות האצבעות עדיין יש נימול, כפות הרגליים שורפות, לפעמים יש זרמים, דקירות, תחושת סיכות ומחטים, רגישות למגע או דווקא ירידה בתחושה. אצל חלק מהנשים מופיעה גם תחושת כבדות, חוסר יציבות או קושי בפעולות שפעם היו פשוטות – לסגור כפתור, להחזיק חפץ קטן, להקליד או ללכת בחושך, ואז עולה שאלה מתבקשת:  אם הכימותרפיה כבר הסתיימה – למה העצבים עדיין מגיבים? לתופעה הזאת קוראים Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy – CIPN, נוירופתיה היקפית הנגרמת מכימותרפיה. זו תופעת לוואי מוכרת של כמה קבוצות תרופות אנטי־סרטניות, ובהן טקסאנים כמו paclitaxel ו־docetaxel, תרופות פלטינום כמו oxaliplatin ו־cisplatin, vinca alkaloids כמו vincristine ותרופות נוספות. היא פוגעת בעיקר בעצבים ההיקפיים – רשת העצבים שמעבירה מידע בין המוח וחוט השדרה לבין שאר הגוף (Staff et al., 2017; Loprinzi et al., 2020) . הטיפול יכול להסתיים – אבל הפגיעה העצבית וההתאוששות ממנה פועלות לפי לוח זמנים אחר.

מהי בעצם נוירופתיה היקפית?

מערכת העצבים אינה מסתיימת במוח ובחוט השדרה. מחוץ להם נמצאת מערכת העצבים ההיקפית – רשת העצבים שמאפשרת לנו להרגיש מגע, כאב, חום וקור, להזיז את השרירים ולקבל מידע על מיקומו של הגוף במרחב. כאשר כימותרפיה פוגעת בעצבים האלה, התמונה היא לרוב תחושתית בעיקרה, אך בחלק מהמקרים יכולים להופיע גם שינויים מוטוריים או אוטונומיים. הדפוס השכיח מתחיל בקצות הרגליים ולעיתים בהמשך גם בידיים, בדרך כלל באופן סימטרי – מה שמכונה לעיתים דפוס של גרביים וכפפות (Staff et al., 2017). הסיבה לכך קשורה בין היתר לאורך העצבים: האקסונים שמגיעים לכפות הרגליים הם מהארוכים ביותר בגוף, ולכן הם תלויים במיוחד במערכות תקינות של הובלה תוך־תאית, אנרגיה ותחזוקה.

איך נוירופתיה יכולה להרגיש?

לא אצל כולן התחושה זהה. אצל אחת זה בעיקר: נימול. אצל אחרת: שריפה. אצל אחרת: זרמים או דקירות. ויכולים להופיע גם ירידה בתחושה, כאב חשמלי, רגישות למגע שבדרך כלל אינו כואב, קושי להרגיש את הקרקע, ירידה בשיווי משקל ולעיתים חולשה. CIPN נחשבת ברוב המקרים לנוירופתיה תחושתית ־ דומיננטית, אם כי הביטוי משתנה לפי התרופה, המינון המצטבר ומאפייני המטופל (Staff et al., 2017). אחד הדברים המבלבלים הוא שאפשר לחוות באותו זמן שתי תחושות שנראות כמעט הפוכות: פחות תחושה – וגם יותר כאב. אפשר לא להרגיש היטב את כף הרגל, ובכל זאת לחוות שריפה או דקירות. הסיבה היא שפגיעה עצבית אינה בהכרח כיבוי של העצב. היא יכולה לשבש את האופן שבו מידע עצבי נוצר ומועבר – כך שחלק מהמידע התחושתי נחלש, ובמקביל יכולים להופיע אותות עצביים חריגים המעורבים בכאב נוירופתי.

מה הכימותרפיה עושה לעצב?

אין מנגנון אחד שמתאים לכל התרופות ולכל המטופלות. תרופות שונות יכולות לפגוע במרכיבים שונים של תא העצב. המחקר מתאר, בין היתר, שינויים במיקרוטובולים, פגיעה במיטוכונדריה, עקה חמצונית, שינוי בתעלות יונים, פגיעה בגנגליוני השורש האחורי ותהליכים נוירו־חיסוניים ודלקתיים. המשקל של כל מנגנון משתנה לפי התרופה, וחלק ניכר מהידע המנגנוני עדיין מגיע ממחקרים פרה־קליניים. לכן נכון יותר לחשוב על CIPN כעל קבוצה של פגיעות עצביות הקשורות לתרופות נוירוטוקסיות, ולא כמחלה אחת עם מנגנון יחיד.

עד כמה התופעה נפוצה?

השכיחות משתנה מאוד לפי התרופה, המינון, משך הטיפול, שיטת המדידה והמועד שבו בודקים. מטא־אנליזה מרכזית של Seretny ועמיתיה, שכללה 31 מחקרים ו־4,179 מטופלים, מצאה CIPN בכ־68.1% מהמטופלים בחודש הראשון לאחר הכימותרפיה, בכ־60% לאחר שלושה חודשים ובכ־30% לאחר שישה חודשים או יותר. החוקרים הדגישו שונות רבה בין מחקרים ותרופות, ולכן הנתונים האלה אינם תחזית אישית למטופלת מסוימת (Seretny et al., 2014). בסרטן השד הנושא משמעותי במיוחד משום שטקסאנים משמשים בפרוטוקולים טיפוליים רבים. מחקרים מצביעים על כך שאצל חלק מהנשים הנוירופתיה יכולה להימשך זמן רב גם לאחר סיום הטיפול.

למה הנוירופתיה יכולה להישאר אחרי שהכימותרפיה הסתיימה?

כאן חשוב להבדיל בין שתי שאלות: האם התרופה עדיין נמצאת בגוף? ו־האם מערכת העצבים כבר התאוששה מהפגיעה? אלה אינם אותו הדבר. גם לאחר שהתרופה פונתה מהגוף, פגיעה שכבר התרחשה באקסון או בחלקים אחרים של העצב יכולה להמשיך להתבטא בתסמינים. לעצבים היקפיים קיימת יכולת התאוששות מסוימת, אך התהליך עשוי להיות איטי ולא תמיד מלא (Staff et al., 2017). בתרופות מסוימות, במיוחד תרכובות פלטינום, מוכרת גם תופעת coasting – מצב שבו הנוירופתיה יכולה להמשיך או אף להחמיר במשך תקופה מסוימת לאחר הפסקת הטיפול. לכן סיום הכימותרפיה אינו בהכרח סיום מיידי של השפעתה על מערכת העצבים.

למה כאב עצבי מרגיש אחרת מכאב רגיל?

כאב של שריר תפוס וכאב של עצב אינם אותו דבר. כאב נוירופתי יכול להרגיש: שורף. חשמלי. דוקר. כמו זרם. כמו סיכות. ולעיתים גם מגע קל של גרב, שמיכה או נעל יכול להיות לא נעים באופן חריג. פגיעה עצבית יכולה לשנות את האופן שבו נוירונים תחושתיים מייצרים ומעבירים אותות. נחקרים מנגנונים רבים המעורבים בכך, ואין כיום דרך לקבוע אצל אדם מסוים שמנגנון יחיד הוא שאחראי לתסמינים שלו.

מה לגבי שיווי המשקל?

תחושה בכפות הרגליים אינה חשובה רק כדי לדעת אם משהו כואב. היא גם עוזרת למוח לדעת איפה הגוף נמצא במרחב. כאשר המידע התחושתי מהכפות משתבש, יכולה להיפגע היכולת להשתמש בו לצורך יציבה והליכה. מחקרים בקרב אנשים לאחר כימותרפיה נוירוטוקסית מצאו שינויים בשליטה ביציבה ובאופן שבו המערכת משתמשת במידע תחושתי לצורך שמירת שיווי המשקל. לכן תחושה של: אני פחות בטוחה על הרגליים אינה בהכרח רק חולשת שרירים. לפעמים חלק מהקושי הוא שהמוח מקבל מידע תחושתי פחות מדויק מכפות הרגליים.

האם כל נימול אחרי כימותרפיה הוא בהכרח נוירופתיה מהכימו?

לא, וזו הבחנה חשובה מאוד, נוירופתיה יכולה להיגרם גם מסוכרת, חסרים תזונתיים מסוימים, מחלות נוירולוגיות, בעיות בבלוטת התריס, לחץ על עצבים או שורשי עצב וגורמים נוספים. לכן כאשר התסמינים חדשים, משתנים, מחמירים או אינם מתאימים לדפוס הצפוי, צריך להימנע מהנחה אוטומטית שזה מהכימו  . (Staff et al., 2017) הבירור הרפואי יכול לכלול היסטוריה רפואית, בדיקה נוירולוגית, הערכת כוח, תחושה ורפלקסים, ולעיתים בדיקות נוספות בהתאם לתמונה. חולשה חדשה או מתקדמת, נפילות חוזרות, שינוי חד בצד אחד של הגוף, הפרעה חדשה בשליטה על סוגרים או תסמין נוירולוגי משמעותי אחר מצריכים הערכה רפואית ולא הנחה שמדובר ב־CIPN בלבד.

למה עדיין אין תרופה לנוירופתיה?

משום ש־CIPN  היא תופעה מורכבת. אצל אדם אחד הבעיה המרכזית היא כאב, אצל אחר – נימול, אצל אחר – אובדן תחושה, ואצל אחר – פגיעה ביציבות. בנוסף, תרופות כימותרפיות שונות פוגעות בעצבים בדרכים שונות. למרות מחקר רב, אפשרויות המניעה והטיפול התרופתי עדיין מוגבלות.
הנחיית ASCO המעודכנת קובעת שאין כיום תרופה שמומלצת באופן מבוסס למניעה שגרתית של CIPN. כאשר כבר קיימת CIPN כואבת, duloxetine היא התרופה היחידה שעבורה קיימת בהנחיה ראיה מתאימה לתמיכה בשימוש, וגם מידת התועלת מוגבלת ואינה מספיקה לכל המטופלים (Loprinzi et al. (2020 ניסוי אקראי מבוקר שפורסם ב־JAMA מצא ש־duloxetine הפחיתה כאב יותר מפלצבו בקרב מטופלים עם CIPN כואבת (Smith et al., 2013).

פעילות גופנית ושיקום

כאן המחקר נעשה מעודד יותר – אך עדיין נדרשת זהירות. סקירות ומטא־אנליזות מהשנים האחרונות מצביעות על כך שפעילות גופנית ושיקום עשויים לסייע לחלק מהאנשים בשיפור תסמינים, שיווי משקל, תפקוד ואיכות חיים. עם זאת, קיימת שונות בין סוגי האימון, אוכלוסיות המחקר וכלי המדידה, ולכן עדיין אין פרוטוקול יחיד שניתן להגדיר כפתרון המתאים לכולם. שיקום מותאם יכול לכלול, בהתאם למצב: תרגילי שיווי משקל, חיזוק, אימון הליכה, תרגול סנסו־מוטורי, התאמת פעילות ואסטרטגיות להפחתת סיכון לנפילות. כאשר קיימת פגיעה בתפקוד הידיים, גם ריפוי בעיסוק יכול להיות רלוונטי. המטרה אינה להבטיח שהעצב יחזור למצבו הקודם, אלא לשפר ככל האפשר את התפקוד, שיווי המשקל, הכוח והביטחון בתנועה באמצעות שיקום ופעילות המותאמים למצב.

מהי נוירופלסטיות בהקשר הזה?

נוירופלסטיות – Neuroplasticity היא יכולתה של מערכת העצבים להשתנות ולהסתגל בעקבות ניסיון, למידה ותרגול. חשוב להפריד בין נוירופלסטיות לבין התחדשות של עצב פגוע. נוירופלסטיות אינה מבטיחה שעצב שנפגע יחזור להיות בדיוק כפי שהיה, והיא אינה מבטיחה שהנוירופתיה תיעלם. גם כאשר הפגיעה העצבית אינה נעלמת לחלוטין, תרגול ושיקום יכולים לסייע בשיפור היבטים של תנועה, שיווי משקל ותפקוד. יכולת ההסתגלות של מערכת העצבים היא אחד העקרונות שעליהם נשענת החשיבה השיקומית, אך מידת השיפור משתנה מאדם לאדם. לכן בשיקום השאלה אינה רק: האם העצב החלים? אלא גם: איך אפשר לעזור לאדם לתפקד טוב יותר עם המערכת שיש לו היום?