מה גורם למעגל החרדה להתעורר מחדש ואיך אפשר להתחיל לשנות את התגובה אליו?
היו ימים שבהם הרגשת שכבר יצאת מזה, הגוף נרגע, המחשבות נחלשו, התחלת שוב לעשות דברים שפעם הפחידו אותך, אולי אפילו אמרת לעצמך: זה מאחוריי ואז, לפעמים בלי סיבה ברורה, משהו חוזר. דופק מהיר, לחץ בחזה, מחשבה מטרידה, דריכות, צורך לבדוק, קושי להירדם, תחושת חוסר ודאות, מקום שמזכיר תקופה קשה או אירוע קטן שבימים אחרים כמעט לא היה מושך את תשומת ליבך.
ופתאום עולה השאלה : איך יכול להיות שהחרדה חזרה אחרי שכבר הרגשתי שהתגברתי עליה?
אחת התשובות החשובות שמציע חקר הלמידה היא: חזרה של חרדה אינה בהכרח חזרה לנקודת ההתחלה. תגובות שנלמדו בעבר אינן תמיד נמחקות כאשר נרכשת למידה חדשה. מחקריו של Mark Bouton על extinction, כלומר היחלשות של תגובה שנלמדה, מראים כי הלמידה המקורית יכולה להישאר לצד למידה חדשה וכי שליפת התגובה תלויה, בין היתר בהקשר. לכן, בתנאים מסוימים תגובה ישנה יכולה להופיע שוב. ההבנה הזאת משנה את הדרך שבה אפשר להבין את חזרתה של החרדה.
חרדה היא לא רק מחשבה
חרדה היא חוויה רב־מערכתית. היא יכולה לכלול מחשבות על מה שעלול לקרות, תחושות גופניות, פחד וחוסר ודאות, קשב מוגבר לסכנה ודחף לפעול כדי להשיב לעצמנו תחושת ביטחון.
Joseph LeDoux ו-Daniel Pine הציעו מסגרת שמבחינה בין מעגלים מוחיים המעורבים בתגובות הגנתיות לאיום לבין התהליכים הקשורים לחוויה המודעת של פחד וחרדה. ההבחנה הזאת עוזרת להבין מדוע אפשר לדעת באופן מודע שאין סכנה – ובכל זאת לחוות תגובה גופנית והתנהגותית של התגוננות.
לכן אפשר להבין בשכל” אין כרגע סכנה " ובכל זאת להרגיש: הדופק עולה, הגוף מתכווץ, הקשב מתחדד, משהו בפנים אומר: "תיזהרי". הראש יכול לדעת שהכול בסדר – בזמן שמערכות אחרות כבר מגיבות לאפשרות שאולי לא.
המוח לומד מה מסוכן – ומה דומה למה שהיה מסוכן
אחת הדרכים שבהן חרדה יכולה להתפתח ולהישמר היא באמצעות למידת פחד. אם מצב, תחושה או אירוע נקשרו לחוויה מאיימת, המערכת יכולה ללמוד להגיב גם לרמזים הקשורים אליהם. המחקר אינו מצביע על מנגנון יחיד שמאפיין את כל האנשים עם חרדה. עם זאת, מטא־אנליזה של Duits ועמיתיו מצאה הבדלים בתהליכי למידת פחד בין אנשים עם הפרעות חרדה לבין קבוצות ביקורת, ובכלל זה תגובתיות מוגברת לרמזים שנועדו לסמן בטיחות. הממצאים מחזקים את האפשרות שאצל חלק מהאנשים עם חרדה קיימים הבדלים באופן שבו המערכת לומדת ומבחינה בין אותות של סכנה ובטיחות. כלומר, לפעמים מה שמפעיל אותנו היום אינו האירוע המקורי, אלא משהו שמזכיר אותו: ריח, מקום, בדיקה רפואית, תחושת גוף, חוסר שליטה או אפילו מחשבה.
למה החרדה יכולה לחזור דווקא אחרי תקופה טובה?
כאן נמצאת אחת התובנות המעניינות ביותר מחקר הזיכרון והלמידה. כאשר תגובת פחד נחלשת, לא תמיד מתרחשת "מחיקה" של מה שנלמד קודם. Bouton תיאר כיצד למידה חדשה יכולה להיות תלויה בהקשר. לכן תגובה שנחלשה בסביבה אחת עשויה להופיע מחדש כאשר ההקשר משתנה. הספרות מתארת תופעות כמו renewal, spontaneous recovery ו־reinstatement דרכים שונות שבהן תגובות קודמות יכולות לשוב לאחר extinction. זו אחת הסיבות לכך שאפשר להרגיש רגועה מאוד במשך חודשים – ואז תקופה של עומס, מקום מסוים, תחושה גופנית או חוויה שמזכירה משהו מהעבר יכולים לעורר תגובה מוכרת. התגובה שחזרה אינה מוכיחה שהשינוי שעשית נעלם . ייתכן שהלמידה החדשה עדיין קיימת אבל ברגע הזה נעשתה זמינה שוב גם למידה ישנה.
גם הגוף עצמו יכול להפוך לטריגר
לא כל טריגר מגיע מהעולם החיצוני, לפעמים הטריגר הוא הגוף: דופק, סחרחורת, קוצר נשימה, תחושת חום, לחץ בבטן, רעד. היכולת של מערכת העצבים לחוש ולעבד מידע שמגיע מתוך הגוף נקראת אינטרוספציה – Interoception. Sahib Khalsa ועמיתיו מתארים אינטרוספציה כתהליך מרכזי בקשר שבין אותות הגוף, קוגניציה, רגש ובריאות נפשית. אבל התחושה עצמה היא רק חלק מהעניין, יש גם את המשמעות שאנחנו נותנים לה. כאן נכנס המושג Anxiety Sensitivity רגישות לחרדה: פחד מתחושות הקשורות לחרדה משום שהאדם מייחס להן השלכות שליליות אפשריות.
למשל: " אם הלב שלי דופק ככה – משהו לא בסדר, אם אני מסתחררת – אני עלולה לאבד שליטה, אם החרדה חזרה – אני שוב באותו המקום. ואז יכול להיווצר מעגל:
תחושה → פרשנות מאיימת → פחד → יותר עוררות → תחושה חזקה יותר → יותר פחד
בשלב הזה האדם כבר אינו מגיב רק למה שהפעיל אותו מלכתחילה, הוא מתחיל לפחד גם מהתגובה של עצמו.
לפעמים מה שמשמר את החרדה הוא דווקא הניסיון להרגיש בטוחים
כשאנחנו מפחדים, טבעי שננסה להגן על עצמנו: נמנעים, בודקים, מבקשים אישור, מנסים לשלוט, יוצאים מהר מהמקום, מחפשים מיד סימן שהכול בסדר. הפעולות האלה יכולות לתת הקלה מיידית, אבל בחלק ממצבי החרדה הן עלולות גם לתרום לשימור הקושי. מחקר על Safety Behaviors – התנהגויות ביטחון, ובמיוחד בחרדה חברתית, מתאר כיצד התנהגויות כאלה עשויות להפחית חרדה בטווח הקצר אך גם להפריע ללמידה חדשה במצבים מסוימים. כמובן, לא כל זהירות היא התנהגות ביטחון, ולא כל הימנעות מזיקה. במצבים מסוימים זהירות היא נכונה והכרחית. השאלה היא: האם הפעולה מגינה עליי מפני סכנה אמיתית או בעיקר מפני תחושת החרדה עצמה? ומה עם המחשבה: "אבל מה אם…?"
אצל אנשים רבים החרדה אינה מופיעה כהתקף חד, היא מופיעה כמחשבה מתמשכת: ומה אם משהו יקרה? ומה אם טעיתי? ומה אם אחלה? ומה אם לא אצליח להתמודד? אחד המושגים שנחקרו בהקשר הזה הוא Intolerance of Uncertainty חוסר סבילות לאי־ודאות. מטא־אנליזה של Gentes ו-Ruscio מצאה קשר משמעותי בין חוסר סבילות לאי־ודאות לבין תסמינים של חרדה ודאגה, לצד קשרים גם למצבים נפשיים נוספים, וכאן נוצר פרדוקס, ככל שאדם מנסה להשיג ודאות מוחלטת, הוא עלול להיות תלוי יותר בבדיקות, באישורים ובשליטה, אבל החיים כמעט אף פעם אינם מציעים 100% ודאות. לכן לפעמים השינוי אינו מגיע מהיכולת להבטיח לעצמנו, שום דבר רע לא יקרה, אלא מהיכולת לפתח עמדה אחרת: גם כשאין לי ודאות מוחלטת, אני יכולה להתמודד עם מה שקורה עכשיו.
חרדה יכולה גם להתרחב
נניח שחווית פעם התקף חרדה במקום צפוף. בהתחלה הפחד קשור לאותו מקום, אחר כך למקומות צפופים אחרים, אחר כך לתורים, אחר כך לנסיעה רחוקה מהבית ולבסוף אולי אפילו לתחושה של "אין לי דרך לצאת מיד". התופעה הזאת נקראת Fear Generalization הכללת פחד Dymond ועמיתיו מתארים כיצד תגובות פחד מותנות יכולות להתפשט לגירויים הקשורים לגירוי המקורי. הכללה היא תהליך למידה טבעי, אבל כאשר היא רחבה מדי היא עשויה לתרום להתרחבות מעגל הפחד וההימנעות.
לכן לפעמים נדמה שהחרדה "חזרה", אבל למעשה ייתכן שאותה למידה ישנה מופעלת מול רמז חדש שדומה מספיק למה שהמערכת כבר למדה לקשר לאיום.
אז מה מאפשר למערכת ללמוד אחרת?
כאן המחקר על למידה נותן תשובה חשובה, לא תמיד צריך למחוק את הלמידה הישנה, אפשר ליצור למידה חדשה. Michelle Craske ועמיתיה הרחיבו את המסגרת של Inhibitory Learning למידה מעכבת, לפי המודל, extinction אינו בהכרח מחיקת הקשר המאיים המקורי, אלא יצירת למידה חדשה שיכולה להתחרות בו. כאשר המערכת מצפה לתוצאה מאיימת והחוויה בפועל אינה תואמת את הציפייה, נוצר פוטנציאל ללמידה חדשה. לדוגמה, המערכת מצפה, אם הלב שלי יתחיל לדפוק – אני לא אצליח להתמודד אבל החוויה החדשה היא: הלב דפק- נשארתי, שום אסון לא התרחש- הגוף נרגע.
או: אם לא אבדוק שוב, משהו רע יקרה ואז מתרחשת חוויה אחרת: לא בדקתי, חוסר הוודאות היה לא נעים אבל הצלחתי לשאת אותו. הדבר החשוב כאן הוא שהשינוי אינו רק משפט חדש שאומרים לעצמנו, זו למידה חדשה שנוצרת מתוך חוויה. המחקר מראה שהקשר והיכולת לשלוף את הלמידה החדשה בהמשך חשובים מאוד, משום שלמידת extinction יכולה להיות תלויה בזמן ובסביבה שבה נרכשה.
העובדה שהחרדה חזרה אינה אומרת שהיא קבועה
זו נקודה שאני רוצה לחדד במיוחד, תגובות שנלמדו יכולות להשתנות, להיחלש ולהפוך לפחות מנהלות כאשר נוצרת למידה חדשה ודרך אחרת להגיב. אין פירוש הדבר שכל אדם יפסיק לחוות חרדה, או שאפשר להבטיח כיצד ייראה התהליך עבור אדם מסוים. אבל מדעי הלמידה מראים שמערכות תגובה אינן קבועות לחלוטין. למידה חדשה יכולה לשנות את הדרך שבה גירויים, תחושות והקשרים משפיעים על ההתנהגות ועל התגובה. זו סיבה משמעותית לא לראות בחזרת החרדה הוכחה לכך ש"ככה זה יהיה תמיד".
שינוי אינו נמדד בכך שהחרדה לעולם לא חוזרת
אם המדד היחיד להצלחה הוא: אני לעולם לא ארגיש שוב חרדה, כל הופעה שלה תהפוך להוכחה שנכשלנו. אבל פחד ודריכות הם חלק ממערכת אנושית שנועדה לזהות איום ולהגיב אליו. השאלה אינה רק האם קיימת חרדה. השאלה היא מה קורה אחריה. שינוי יכול להיראות כך: התגובה פחות עוצמתית, היא נמשכת פחות זמן, את מזהה אותה מוקדם יותר, את פחות נבהלת מעצם הופעתה, את מסוגלת לשאת יותר חוסר ודאות, את פחות נמנעת מדברים שחשובים לך, את כבר לא חייבת לבדוק שוב ושוב, והחרדה יכולה להיות נוכחת מבלי לקבל אוטומטית את ההחלטות במקומך. התקדמות אינה בהכרח היעלמות מוחלטת של הדפוס הישן, היא היכולת לפגוש אותו מבלי לחזור לחיים שהתארגנו סביבו.
למה דווקא הרגע שבו החרדה חוזרת יכול להיות משמעותי?
כי שם אפשר לפגוש את הדפוס כשהוא פעיל, באותו רגע אפשר לזהות: מה הפעיל אותי? מה אני חושבת שעומד לקרות? מה קרה בגוף? איזו משמעות נתתי לתחושה? מה אני מרגישה שאני חייבת לעשות עכשיו כדי להיות בטוחה? האם זו תגובה שאני מכירה ממקומות אחרים בחיים? ומה יקרה אם הפעם אפעל מעט אחרת? במקום לראות את חזרת החרדה רק כבעיה, אפשר לראות בה גם מידע, היא חושפת את המעגל, את הציפייה, את הפרשנות, את תגובת הגוף, את דפוס הביטחון ואת המקום שבו יכולה להיווצר למידה חדשה.
איך זה מתחבר ל "צופן לריפוי גוף ונפש”?
ב־"צופן לריפוי גוף ונפש” השאלה אינה רק: איך מפסיקים את החרדה ? אלא: מה ממשיך להפעיל אותה? ההסתכלות היא רב־מערכתית ומבקשת להבין את הקשר בין חוויות החיים, המשמעות שניתנה להן, דפוסי תגובה שנלמדו, מערכת העצבים, תחושות הגוף, המחשבות, הרגש וההתנהגות.
אנחנו בוחנים מה מפעיל את החרדה היום, כיצד הגוף מגיב, איזו משמעות ניתנת לתחושות ולמצבים, אילו מחשבות ואמונות נכנסות למעגל, אילו פעולות ממשיכות לחזק אותו ומה יכול לאפשר תגובה חדשה. בין השאלות שאנחנו מבקשים להבין: מה חווית לאורך החיים? אילו חוויות קיבלו עבורך משמעות של סכנה, חוסר שליטה או חוסר ביטחון? אילו דפוסי תגובה נוצרו בעקבותיהן? מה מפעיל אותם היום? כיצד החרדה מתבטאת בגוף? איזו משמעות את נותנת לתחושות האלה? אילו מחשבות ואמונות מתעוררות בעקבותיהן? מה את עושה כדי להרגיש בטוחה? ומה בתוך המעגל הזה ממשיך להזין את החרדה? המטרה אינה רק להפחית את תחושת החרדה ברגע מסוים, אלא להבין ולשנות את הדפוסים שממשיכים להפעיל אותה, לחזק את יכולת הוויסות ולבנות יותר ביטחון, גמישות וחופש בחירה בחיי היום־יום. לא רק: איך אני גורמת לחרדה להיעלם? אלא: "איך אני משנה את מערכת היחסים שלי עם מה שמפעיל אותה ובונה דרך חדשה להגיב? כי כאשר משתנה הדרך שבה המערכת לומדת, מפרשת ומגיבה, יכולה להשתנות גם הדרך שבה החרדה נחווית והמידה שבה היא משפיעה על החיים.
אז למה החרדה חוזרת?
לא תמיד יש סיבה אחת, לפעמים ההקשר השתנה, לפעמים משהו הזכיר למערכת למידה קודמת, לפעמים תחושה בגוף קיבלה משמעות מאיימת, לפעמים הפחד מפני החרדה עצמה התחיל להזין אותה, לפעמים הימנעות או צורך מתמשך בביטחון אינם מאפשרים למערכת לקבל מידע חדש.
ולפעמים מערכת האיום פועלת על בסיס ניסיון קודם ומשתמשת במה שנלמד בעבר כדי להעריך מה עלול לקרות עכשיו. מחקרי למידה ופחד מדגישים את תפקידם של הקשר, אסוציאציות קודמות ושליפה בהופעת תגובות שנלמדו. אבל העובדה שתגובה ישנה יכולה לחזור אינה אומרת שהיא חייבת להמשיך לקבוע כיצד תחיי. החרדה שחזרה אינה בהכרח סימן שחזרת אחורה, היא יכולה להיות המקום שבו מתחילה תגובה חדשה.
מקורות מדעיים
- Bouton, M. E. (2004). Context and behavioral processes in extinction. Learning & Memory, 11(5), 485–494. DOI: 10.1101/lm.78804.
- Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T. D., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23. DOI: 10.1016/j.brat.2014.04.006.
- Duits, P., Cath, D. C., Lissek, S., Hox, J. J., Hamm, A. O., Engelhard, I. M., van den Hout, M. A., & Baas, J. M. P. (2015). Updated meta-analysis of classical fear conditioning in the anxiety disorders. Depression and Anxiety, 32(4), 239–253. DOI: 10.1002/da.22353.
- Dymond, S., Dunsmoor, J. E., Vervliet, B., Roche, B., & Hermans, D. (2015). Fear generalization in humans: Systematic review and implications for anxiety disorder research. Behavior Therapy, 46(5), 561–582. DOI: 10.1016/j.beth.2014.10.001.
- Gentes, E. L., & Ruscio, A. M. (2011). A meta-analysis of the relation of intolerance of uncertainty to symptoms of generalized anxiety disorder, major depressive disorder, and obsessive-compulsive disorder. Clinical Psychology Review, 31(6), 923–933. DOI: 10.1016/j.cpr.2011.05.001.
- Khalsa, S. S., Adolphs, R., Cameron, O. G., Critchley, H. D., et al. (2018). Interoception and mental health: A roadmap. Biological Psychiatry: Cognitive Neuroscience and Neuroimaging, 3(6), 501–513. DOI: 10.1016/j.bpsc.2017.12.004.
- LeDoux, J. E., & Pine, D. S. (2016). Using neuroscience to help understand fear and anxiety: A two-system framework. American Journal of Psychiatry, 173(11), 1083–1093. DOI: 10.1176/appi.ajp.2016.16030353.
- Lissek, S., Powers, A. S., McClure, E. B., Phelps, E. A., Woldehawariat, G., Grillon, C., & Pine, D. S. (2005). Classical fear conditioning in the anxiety disorders: A meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 43(11), 1391–1424. DOI: 10.1016/j.brat.2004.10.007.
- McNally, R. J. (2002). Anxiety sensitivity and panic disorder. Biological Psychiatry, 52(10), 938–946. DOI: 10.1016/S0006-3223(02)01475-0.
- Piccirillo, M. L., Taylor Dryman, M., & Heimberg, R. G. (2016). Safety behaviors in adults with social anxiety: Review and future directions. Behavior Therapy, 47(5), 675–687. DOI: 10.1016/j.beth.2015.11.005.